คุณดื่มไวน์หนึ่งแก้วต่อวันหรือไม่:
                
                คุณดื่มแอลกอฮอล์มึนเมาหรือไม่:
                
                คุณสูบบุหรี่หรือเปล่า?:
                
                คุณเล่นกีฬาไหม?:
                
                คุณเดินไหม:
                
                คุณนอนมากแค่ไหน:
                
                คุณลาป่วยหรือไม่:
                
                แรงกดดันของคุณ?:
                
                น้ำหนักของคุณ?:
                
                คุณเข้ารับการตรวจร่างกายเป็นประจำหรือไม่:
                
                ลำไส้ของคุณทำงานได้ดีหรือไม่:
                
                คุณต้องการยานอนหลับหรือซึมเศร้าหรือไม่: